——并存非梗死相关血管CTO的STEMI患者的干预策略

 

    编者按： 冠状动脉慢性闭塞病变（CTO）成功PCI术后，患者全因死亡率和再次血运重建率可降低。并存非梗死相关血管CTO的STEMI患者如何干预？2017年10月13日，本届GW-ICC 2017上，来自首都医科大学宣武医院的李静教授，对此话题，在“冠状动脉介入新技术论坛”作了精彩报告。

 

   

 

    ——首都医科大学宣武医院 李静教授

 

    急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病致死和致残的重要原因之一，急诊再灌注治疗能有效降低其危害。HORIZONS-AMI 及TAPAS亚组分析等多个研究显示，10~15% STEMI患者并存非梗死相关血管（IRA）CTO，即至少有两支冠状动脉闭塞。与单支病变或多支病变无并存CTO的STEMI相比，患者通常年龄较大，存在既往心肌梗死病史，伴有多种心血管危险因素；急诊PCI后更容易出现慢血流和心功能不全。随访结果证实，该类患者急诊PCI后30天死亡率为23%，5年死亡率近50%，成为STEMI的重灾区。

 

    目前，CTO干预策略为急诊开通IRA，挽救濒临死亡的心肌，降低急性期死亡率；择期介入开通CTO，减少远期事件。然而，近年来关于“CTO病变的开通改善硬终点事件”的探讨同样也适用于并存非梗死相关血管CTO的STEMI患者。例如：2016年发表在JACC的EXPLORE研究，该研究中，304例接受急诊PCI的STEMI患者随机分为CTO-PCI组和保守治疗组（药物治疗），以4个月后的左心室功能为主要观察目标。结果显示，两组患者的左心室功能和临床结局均无显著差异。尽管该研究例数少，随访时间短，但仍为常规干预策略带来了挑战与思考。

 

 

    李静教授结合临床工作体会，对并存非梗死相关血管CTO的STEMI患者的治疗提出如下建议：

 

    （1）急性期治疗

 

    尽早行PCI开通梗死相关血管，这也是STEMI救治的共识。应该注意的是：①当并存非IRA的CTO时，患者临床情况通常较差，应该及时给予充分的血流动力学支持治疗，包括药物或器械辅助；②术中操作时，最简单的方式完成IRA的开通，减少投照体位、造影剂用量和推注时长；③该类患者急诊PCI时容易发生慢血流，应提前预防；④务必保证侧支循环不受影响；⑤患者围手术期极易发生合并症，如呼吸衰竭、肾功能衰竭等，应该及时多科协作。

 

    （2）择期治疗

 

    对于择期干预CTO病变，主要是基于如下假设：①CTO血管与IRA供血区域毗邻，开通CTO有助于改善梗死边界区域的愈合；②CTO供血区域有存活心肌；③患者能够耐受手术。因此，并非所有患者都能从CTO血运重建中获益。

 

    在决定择期血运重建之前，应充分评价：①CTO供血区域的存活心肌，PET为首选，若无条件可选择其他方式，既往常用的小剂量多巴酚丁胺试验依然具有应用价值；②侧支循环状况，包括数量、来源、分级、位置（存在前向侧支是预后良好的标志）；③术中风险，包括患者耐受程度、病变复杂程度等。若适合血运重建（PCI和CABG），建议尽早开通CTO。若暂不适合血运重建治疗，生活方式干预+OMT+心脏康复给予OMT，加强随访和指导，再次评估。

 

    总之，并存非IRA CTO的STEMI患者在临床并不少见，预后相对更差，对于救治环节提出了更高的要求。应依据个体化的原则，选择合理的干预策略，以改善患者的近、远期预后。