首都医科大学附属北京安贞医院  吕树铮

　　我国院前急救体系的建立以及存在的不足

　　吕教授指出，对于STEMI患者而言，“时间就是心肌，时间就是生命”，这就意味着“从发病到实现血管再通的时间越短，其所能得到的获益越多”。指南推荐的“door-to-balloon”时间为90分钟，目前就中国STEMI患者的救治而言，随着院内管理的发展与改善，更多问题存在于院前转运环节。就院前转运而言，目前存在如下几个问题：

　　1、患者对疾病的知晓情况差，早期识别疾病的能力有待提高。有调查显示中国STEMI患者平均入院时间为6.5小时，显著长于最佳抢救时间（6小时）；中国有近半数STEMI患者是自己走到医院。目前，中国STEMI住院期间的急性死亡率相对较低，在一定程度上与大部分出现室颤等危急情况的患者因转运时间较长死于院外有关。

　　2、转运体系有待改善。与“美国转运依靠911故急救车及救火车都会到，抢救系统更灵活”不同，中国依靠的是120；此外，与欧洲等发达国家将急救中心设在各街区十字路口可在10分钟内达到救援地点不同，中国急救中心都设在医院，到达救援地点所需时间通常较长。

　　3、交通问题有待改善。中国大城市的交通拥堵现象严重，公众对急救车的避让意识有待提高。

　　4、医院资源配置有待改善。相邻救治中心的地理距离太远，不利于早期转运及后期救治。虽然现在中国已经有1200多家医院可以开展介入治疗，但中国有多达3000多个县，每个县所覆盖的地理范围均不止200公里，故大部分县尚无心脏急救系统、无法开展介入治疗。

　　此外，中国医保制度也有待改善。中国一年新发急性心肌梗死约90万，而所有的冠状动脉介入却只有50多万，真正心肌梗死急性期做的介入只占25%。中国要做的工作还很多，有必要从上述几个方面入手努力缩短院前转运时间，并积极提高院前救治能力。

　　如何更好地识别及处理不稳定斑块

　　急性冠状动脉综合征分为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和STEMI。不稳定斑块破裂后形成的血栓可堵塞冠状动脉，因此，不稳定斑块是导致急性冠状动脉综合征发病的罪魁祸首。

　　吕教授认为，就无创检查而言，我们可根据症状及酶学检查来识别不稳定斑块。一方面，只要发生了急性冠状动脉综合征，就一定存在不稳定斑块。另一方面，酶学检查可早期诊断和早期干预急性冠状动脉综合征从而降低死亡率。但是，需要强调的是心肌酶学指标增高所需时间通常较长；而虽然肌钙蛋白增高所需时间较短有助于早期诊断、治疗前移，但除心肌坏死外，其他因素导致心肌细胞膜通透性改变时肌钙蛋白也会增高，这主要与“肌钙蛋白存在于胞浆中，受各种可导致细胞膜通透性发生变化的理化刺激影响”有关，因此单纯以肌钙蛋白水平来判断容易导致误诊。从这个角度上来说，肌钙蛋白有助于早期诊断，但真正确诊还是需要依靠心肌酶学指标。

　　就侵入性检查而言，冠状动脉造影虽能发现血管壁边缘的不规则，但识别不稳定斑块主要还是应该依靠光学相干断层扫描（OCT）。OCT能清晰地看到脂质核及纤维帽斑块，有助于真正确诊不稳定斑块。总的来说，绝大部分不稳定斑块经症状、酶学检查等无创检查即可诊断。

　　不稳定斑块给治疗提供的最大启示在于：①不稳定斑块破裂后，患者处于高凝状态，故抗栓治疗（双联抗血小板治疗）时间不能太短；②需要加强他汀降脂治疗，以便于斑块退化；③尽量少置入支架，置入支架时尽量选择短支架，以防止将破溃不稳定斑块中的胆固醇结晶挤出导致无复流而损害心肌；④一旦发生STEMI，应认真用钢丝寻找原来的血管真腔，严禁应用超滑、超硬导丝，以避免进入破溃斑块中导致血管全长的夹层和闭塞。