编者按：众所周知，冠脉功能学及生理学评价指标血流储备分数（FFR）对于稳定性冠心病的介入治疗具有重要指导意义和应用价值。在长城心脏病学大会（GW-ICC 2020）“腔内影像与功能：指南解读与临床启示”专场，来自北京大学第三医院的郭丽君教授重点解析了中国FFR相关专家共识的主要内容，让参会者对于FFR的基础知识和临床应用有了更深入的了解。

 

　　2016年，中华医学会心血管病分会冠脉介入学组制定发布了《冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识》，从定义与理论基础、测量方法学、临界值判断的证据与推荐、临床应用推荐及结语和展望五大方面做了详细推荐。其后，2019年中华医学会又组织制定并发布了《中国冠状动脉血流储备分数测定技术临床路径专家共识》。两个共识的内容存在很多重叠之处，其中后者更倾向于操作。

 

　　要点内容解析

 

　　FFR被定义为冠状动脉狭窄和正常时所能提供给支配区域心肌最大血流量的比值。在冠状动脉供血区域微循环血管最大化扩张、中心静脉压无明显升高的情况下，FFR近似等于冠脉狭窄远端压（Pd）除以主动脉压（Pa）。但是，需要强调的是，若心肌阻力和中心静脉压较高时，则上述比值不成立。

 

　　测量的方法学

 

　　我国的两个共识均强调了FFR正确测量的重要性。我们需要正确测量冠状动脉开口的压力（即Pa）、冠脉内病变远端压力（即Pd），还要给予血管扩张药物保证获得最大充血状态。血管扩张药物推荐选择微循环扩张剂（国内最常用的是三磷酸腺苷ATP）最好是中心静脉给药以使更多患者达到最大扩张状态。FFR的测量流程见下图。

 

 

 

　　目前，国内外指南及共识均推荐FFR 0.80作为心肌缺血的参考值。FFR<0.75宜行血运重建，FFR>0.80可选择药物治疗。若FFR处于0.75~0.80的灰区之间，则术者可综合患者的临床情况及血管供血的重要性来决定是否行血运重建。总体来说，对于典型心绞痛，供血范围大的冠脉，建议以FFR0.80作为界值；对于心绞痛不典型，供血范围小、病变稳定但PCI风险高的病变及梗死相关冠脉，则建议以0.75作为界值。

 

　　临床应用推荐

 

　　一、FFR在稳定型缺血性心脏病中的应用

 

　　首先，对于单支血管孤立性临界病变或直径狭窄<90%的病变，若无心肌缺血的客观证据或无创性检查结果与病变血管支配区域不一致时，推荐行FFR评估。这主要是基于DEFER研究的证据。

 

　　其次，对于多支血管病变（尤其是病变狭窄程度<90%），推荐计算FFR功能性SYNTAX评分，即只对FFR≤0.80的病变计算 SYNTAX评分。

 

　　再次，对于临界性左主干病变，若直径狭窄30%~40%，推荐行FFR评估。

 

　　此外，对于单支串联或弥漫性病变，可行FFR评估连续压力从而确定缺血相关的靶病变位置。

 

　　最后，对于分叉病变，当直径≥2 mm的分支血管开口狭窄≥75%，若FFR≥0.75，可不进一步处理；当左回旋支口部狭窄50%~70%，FFR≥0.80，也可不予进一步处理。

 

　　综上可见，FFR在临床实践中有助于指导我们决定冠脉病变是否需要行血运重建以及干预哪支血管、哪处病变。FFR对于分叉病变、左主干病变等均具有较好的指导价值。DEFER研究十五年随访结果表明，对于没有功能学意义的病变，基于FFR值延迟介入治疗是安全的。FAME II研究则表明，对于功能学有意义的病变，应该及时行介入治疗。

 

　　二、FFR在急性冠脉综合征中的应用

 

　　对于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，FFR有助于辅助判定罪犯血管，对非罪犯血管临界病变FFR的价值同SIHD。

 

　　对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，需注意的是，发病不足6天的梗死相关动脉（IRA）不宜使用FFR；

 

　　对于非IRA临界病变，可考虑在行直接PCI的同时进行FFR测量。但是，需要强调的是，FFR不能评价不稳定性病变。对于狭窄不是很重、反复发作的明确ACS患者，则不建议基于FFR延迟其介入治疗。

 

　　三、FFR评价PCI术后的即刻效果及远期预后

 

　　共识推荐将FFR>0.90作为评价支架置入术后效果良好的指标。FFR-SEARCH研究表明，FFR可用于评价PCI术后患者的远期预后。

 

　　总的来说，FFR可以改变冠心病患者的治疗策略。法国的R3F研究及英国的RIPCORD研究均显示，基于FFR结果可使很多冠心病患者的治疗策略发生改变。正是因为如此，FFR得到诸多PCI指南的推荐。例如，中国PCI指南2016推荐：①稳定性冠心病患者造影显示狭窄50%~90%的病变，若无缺血客观证据时应用FFR（I，A）；②多支血管病变可选择FFR指导治疗策略（IIa，B）；③对于分叉病变，FFR可指导“真”分叉病变的介入治疗。

 

　　结语和展望

 

　　共识提出了疑似冠心病患者的诊疗评估流程，其中FFR发挥了重要的作用。当然，除了FFR，我们还有很多非腺苷依赖的、不需要应用血管扩张剂的其他功能学指标，以及不需要压力导丝的基于影像学的FFR指数，这些可能都会在未来得到更多的研究与应用。我们有理由相信，未来功能学评价的临床应用会越来越方便、越来越广泛，为更多患者带来更多获益。

 

　　专家简介

 

 

　　郭丽君 主任医师、副教授、博士导师。现任北医三院心脏中心副主任等。兼职北京大学第三医院延庆医院心脏中心主任，心内科主任。北京大学第三医院崇礼院区副院长。曾任北京大学第三医院心内科副主任，中央党校院区副院长，综合内科主任。

 

　　1983年毕业于中国医科大学医学系医疗专业，1988年于北京心肺血管医疗研究中心.安贞医院硕士研究生毕业，获得临床医学硕士学位。1998年短期在荷兰CACHARINA医院进修学习。长期从事心血管内科临床工作，对危重症诊治经验丰富，擅长冠心病介入诊治及相关基础研究工作。目前兼职中华医学会心血管内科专业学会介入学组成员；中国医师协会心血管内科医师分会委员和肺血管病专业学组委员及介入医师分会心脏介入专业委员会委员；北京医师协会心血管内科专科医师分会副理事；中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会理事；北京心血管疾病防治研究会副会长兼心内外科医师分会理事；中国研究型医院学会罕见病分会常务理事；中国卫生信息学会名医联盟委员会理事；中国心脏学会第一届理事等。担任中国心血管病杂志副主编，中国介入心脏病学杂志、中国老年保健医学杂志、欧洲心脏杂志.心血管影像杂志编委等。先后以第一完成人获北京市科技进步三等奖2项，北京市卫生局技术改进三等奖2项。参与或主持国家科技攻关和多项北京市科委课题。已发表文章百余篇。