早用药、早灌注

　　汇总相关临床证据及指南推荐可见，ACS患者应早期进行再灌注治疗以实现更大获益，并尽早选择新型抗血小板药物启动双抗治疗以有效降低主要心脏不良事件。

　　就早期再灌注而言，多项研究业已表明其对ACS患者获益更大。就STEMI患者而言，毫无疑问早期再灌注治疗获益更大；但是对于NSTEMI患者而言，早期与晚期再灌注治疗何者获益更大虽有一定争议，但大多数专家倾向于早期再灌注治疗。SWEDEHEART研究显示，与晚期（发病2天后）再灌注治疗相比，早期（发病2天内）再灌注治疗可使NSTEMI患者的全因死亡及心肌梗死发生风险分别显著降低18%和10%。对于STEMI患者，DANish研究及DANAMI 3-iPOST研究均不推荐延迟再灌注治疗。

　　多项指南推荐，ACS患者应尽早启动双抗治疗。就早期优化治疗而言，后羿研究、PLATO研究、APELOT研究等多项研究表明，新型抗血小板药物是首选。

　　优化药物治疗、坚持长期管理

　　除了再灌注治疗外，对于ACS患者而言，临床医生有必要积极优化药物治疗、坚持长期综合管理，以期做好二级预防、提高患者依从性。就优化药物治疗及长期管理而言，长期双抗治疗可为高危ACS患者带来更多获益。

　　多项研究发现，ACS患者存在长期心血管风险。中国急性心肌梗死注册研究显示，中国急性心肌梗死患者发病30天及6个月的事件率及再住院率均非常高。Epicor Asia研究表明，中国ACS患者出院后两年死亡率较高；即使心肌梗死后1年无事件的患者随后3年内发生心血管事件的风险仍达到20%。因此，临床实践中有必要识别高危人群并对其进行长期双抗治疗以期降低心血管事件。

　　相关研究结果显示，延长双抗治疗可显著降低既往有心肌梗死病史者、既往有心肌梗死病史合并糖尿病者、既往有心肌梗死病史合并多支血管病变者的心血管事件发生风险，且不增加致死性出血及颅内出血风险。专门探讨双联抗血小板治疗时程的DAPT研究之亚组分析显示，既往有心肌梗死病史或指示心肌梗死者可从长期双抗治疗中得到更大获益。正是因为如此，2016年DAPT指南推荐1~3年前发生心肌梗死的稳定型缺血性心脏病患者、接受PCI治疗的ACS患者、STEMI溶栓治疗者及单纯使用药物治疗的ACS患者等高危患者在能耐受且无出血并发症或无出血风险增加的前提下可延长双抗治疗大于12个月。

　　研究发现，斑块破裂与斑块侵蚀在血栓形成、溶栓后残余血栓组成成分方面存在巨大差异，这提示两种斑块类型在血栓形成机制、抗栓易感性方面存在差异。我们开展的ACS斑块侵蚀患者治疗策略转变研究发现，对于明确斑块侵蚀者行强化抗栓治疗而不植入支架也是非常有效的。因此，对于ASC患者我们有必要明确其斑块类型，进而制订个体化的抗栓治疗策略。