《 国际循环》：导管消融治疗慢性心房颤动的价值各家说法不一，请您结合自己的临床经验，谈谈最优化的慢性心房颤动的治疗措施。
     杨延宗教授：首先慢性房颤临床上认为不可能一直存在，而是慢性的发展过程。所以阵发性房颤也是持续数年甚至终生的。它本质上是一个慢性过程，目前临床理论上理解的房颤持续时间很长的称为慢性房颤。但现在国内和国外的很多指南，起码在心律失常学界医生之间都很少用“慢性”这个词语，一般都用阵发性房颤、持续或持久性房颤。房颤治疗中，导管消融对于阵发性房颤的治疗非常确切，对于持续或持久性房颤，尤其持久性房颤治疗（一年以上的持续房颤叫持久性房颤）。对于一年以下的持续性房颤治疗也是非常乐观的。然而对于持久性房颤的治疗学界可能存在一些争论，从适应症选择来看，一年以上叫持久，然而持久到多久？1年、5年、10年甚至20年，在这些适应证里面应该选择何种治疗方法？有一些大的医学中心可能选择十年或者二十年的房颤治疗，但前提是反复卒中、高危的患者愿意接受节律控制治疗。但现在国内外一般都是5年之内的房颤，大家基本上认为是持久性房颤射频消融的适应症。更加保守一些的是1 ~3年以内的，2年以上的治疗起来就比较困难。但是我认为所有结论都是在探讨中得出的，没有第一步就没有第二步。对于好的中心、有经验的医生，选择一些所谓的持久时间较长（2年以上）的患者作为一种尝试，以后对疾病的认识、术式的理解及发展有很大帮助，但前提还是安全性第一。
    第二，关于术式的争论，实际上是一种激进的保守治疗的争论。所谓保守策略，即按照我们对持续房颤或持久性房颤发生机制的理解，消融对于心房损伤干预机制的认识，可能基于一种比较保守的消融策略。包括损伤范围不宜太大，不以房颤终止及绝对的诱发作为终点，只需把现在的术式做到完美即可。这种保守治疗其中还包括允许持续房颤或持久房颤复发之后，有第二次再消融的机会。保守还体现在对此类患者配合最佳的药物治疗方案，并不是把所有药物都停掉来检验消融治疗的效果。以上是保守治疗里比较客观、实际、科学的措施。针对持久和持续性房颤的消融，我比较偏向于保守的治疗策略。如果激进一点的治疗方案，由于都是持久房颤，包括任何治疗方案都要保持在术中让房颤通过消融手段来转率，这是基本的思路。由此学者认为就把房颤维持的机制去掉了，对于以后的复发会有较好控制。在此基础上，所有的术式就比较接近，比如环肺静脉消融术后的线，线后的碎裂电位，碎裂电位的位置，左房右房的干预、冠状动脉、腔静脉等等有可能干预的部位都要干预，最后的终点是要达到房颤完全终止。但是碎裂后带来的问题，一是术中即使终止也不一定能保证很高成功率；二是所有机械方法所相关的房性心律失常，这种心房的心律失常对于心房的触发或房颤的再发也可能更起到一定的作用；第三，激进的方法对于安全性、并发症的控制肯定不如保守治疗容易；第四，对于终点的把握，技术的推广，大家的重复性可能有一定问题。所以目前来讲最优化的方案，是在激进的方案很难达到很高成功率的情况下，用比较保守的方案，在适应症选择比较严格的情况下，比如5年以内的房颤加上保守的方法、严格的药物治疗和药物的叠加作用同步作用于房颤的控制，时间对于房颤电<

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