编者按：何时服用降压药物是最佳时机？由于每个人的血压波动情况不同，降压药物的选择和效果也不同。近日，ESC 2024大会上，加拿大埃德蒙顿阿尔伯塔大学Scott Garrison教授公布了BedMed和BedMed Frail随机对照试验的最新结果，本刊特邀其就相关问题进行了专访。

 

《国际循环》:BedMed研究与BedMed-Frail研究的方法和结果有何不同？

Scott Garrison教授：这两项研究都是探讨抗高血压药物治疗时机对主要不良心血管事件的影响。不同之处在于BedMed发生在高血压初级保健人群中，而BedMed- Frail发生在养老院的高血压人群中。研究预测，在体弱多病的老年人中，风险和获益可能与主要试验（BedMed）显著不同。身体虚弱的老年患者，通常在大多数临床试验中代表性不足，所以我们想对他们进行专门的研究，因为特别是在睡前服用降压药，会优先降低一天中的最低血压。人的血压在白天较高，然后在晚上下降。当晚上躺在床上时，它处于最低点，血压会达到新的低值，这对于有低血压或缺血性不良反应倾向的人来说可能是一个大问题。因此，寻找降压拐点，观察血管性痴呆是否变得更糟，褥疮或压疮是否更常见很重要。

 

此外，我们还研究了行为问题。在加拿大的养老院，大多数人都患有痴呆症。有一种现象叫日落现象，这种行为在晚上变得更糟，但尚不清楚这与正常的血压下降是否有关。这两项试验都是由2010年发表的MAPEC研究推动，该研究表明，如果在睡前服用降压药，而非传统的早上服用，主要不良心血管事件（心脏病发作、卒中等）的发生率降低61%。为并验证这一点，另一项名为Hygia的研究，也显示不良心血管事件减少45%，但英国的TIME试验发现两组并无差异。

 

BedMed试验随机选取3000多名高血压初级保健患者。The BedMed-Frail试验随机选取700多名养老院患者。BedMed试验持续大约6年，The BedMed-Frail持续大约4年。他们每个人均有超过300个主要结果，在两项试验中，均没有对心血管事件产生任何影响——睡前处方并没有减少心血管事件，它对不良反应也没有任何影响。因此，睡前服用降压药似乎是安全的。对于心血管保护而言，什么时间服用降压药似乎并无差异。

 

试验的唯一限定条件是，纳入标准为受试者必须患有高血压，并且每天至少服用一次降压药。研究将所有有效的降压药改变到指定时间——早晨或睡前服用——进行随机分配。研究排除了青光眼患者，因为观察证据表明，如果夜间血压较低，青光眼患者的视神经病变更常见。我们认为青光眼患者睡前服用降压药可能不安全，所以将其排除在外。在BedMed初级保健试验中，我们还观察了是否有新诊断的青光眼患者，睡前服药组是否较早上服药组更有可能出现青光眼，但结果无差异，且两组间受试者的视觉主观变化也没有任何区别。

 

《国际循环》:对于早晨降压与睡前降压，在降压药物的选择上有哪些要求？

Scott Garrison教授：有一些降压药会带来时间相关的不良反应。如果早上服用钙通道阻滞剂，更有可能导致脚踝肿胀，因此他们可选择在睡前服用。大多数处方医生也已经告诉患者避免在睡前服用利尿剂，因为他们担心会有更多的尿液产生，影响睡眠。

 

但即使在睡前使用利尿剂（主要是噻嗪类药物）会有更多的夜尿，但它并没有想象中的那么严重。只有15%的人将夜尿症作为主要负担，分配到睡前时间服用利尿剂的使用者中，75%仍睡前服用利尿剂。患者的任何不良反应，似乎与时间有关。我认为，他们可以选择服用降压药物的时间。

 

《国际循环》:睡前降压是否会出现睡眠时血压过度下降或白天血压控制不佳的情况？怎样评估睡前降压的获益与风险？

Scott Garrison教授：我们认为这是一个非常重要的问题，试验中也确实回答了这一问题。我们一直在寻找所有可能会产生潜在不利影响的东西，特别是在那些虚弱的人群中。但未发现任何问题，没有更频繁的摔倒，也没有更频繁的骨折，认知能力没有变差，不再有褥疮，行为也没有改变。实际上，我们没有发现任何有害的迹象，即使是在老年人中。在BedMed-Frail试验中，他们的平均年龄是88岁，似乎并没有什么不同。

 

《国际循环》:对于不同的血压类型患者，例如白天血压高于晚上、夜间血压高于白天，应如何制定降压方案？

Scott Garrison教授：这也是一个好问题，但我们进行的试验并没有对此提供任何见解。研究简单地将人们随机分配到早上或睡前时间服药，结果没有差异。选择睡前时间或早晨服药是否仍存在一些个人原因，例如，如果一天中有一个特定的时间你处于兴奋状态，是否应该来解决这一特定时间？这是一件完全合理的事情，但没有随机对照证据告诉我们该怎么做，这是一件需要自己判断的事情。

 

《国际循环》:您有哪些经历或观点要与中国观众分享？

Scott Garrison教授：还需要开展更多务实的试验，即不仅仅是看这种新药是否较安慰剂更好，新设备是否更好，对比现有治疗方法，看看哪种更好。例如我们开展的试验中的服药时间，结果发现对降压效果没有影响。实际上，可推测服药时间的可能影响，但我们对此进行的研究太少。在老鼠身上有一些证据，如果通过观察mRNA的产生来观察身体不同器官的基因表达，会发现43%的蛋白质编码基因有昼夜节律表达——它们有表达的高峰时间，要么在黎明，要么在黄昏。同一个基因可以在不同的器官中发生变化，它可能在黎明时在一个器官中表达，而在另一个器官中不表达。分解药物的酶，很多都有昼夜生理变化，并很可能与一天中的什么时间服用某些药物有关，但没有人进行过研究。未来，这也是一个很好的研究方向——选择一种药物，观察服药时机是否重要。