解放军南部战区总医院 张涛 向定成
在2024欧洲心脏病学会（ESC）年度大会上，备受瞩目的Scott Heart Trial研究发布了其长达十年的随访结果，为全球心血管领域带来了新洞见。本刊特邀请中国人民解放军南部战区总医院心内科向定成教授团队对研究进行分析，以期对临床工作提供指导。
Scott Heart Trial是2010年开始在苏格兰进行的一项多中心开放标签的随机对照临床研究，旨在评估CT冠状动脉造影（CCTA）指导下的临床决策对疑似心绞痛的稳定型胸痛患者的诊断和治疗效果。共入选了4146名年龄在18至75岁之间、疑似心绞痛的稳定型胸痛患者，研究仅排除了无法耐受CCTA检查的患者，如对比剂过敏、肾功能衰竭、孕妇、急性冠脉综合征等患者。入选患者被随机分为接受符合指南要求的常规诊疗策略（n=2073），另一组（n=2073）在此基础上进行CCTA检查，然后根据CCTA结果制定临床诊疗计划。2015年发表的2年随访结果显示，CCTA 指导决策组变更诊断及治疗方案的比例分别为25%和23%，而常规诊疗策略组分别为1%和5%，随访5年时冠心病死亡或非致命性心肌梗死的事件率两组分别为2.3%和3.9%（HR=0.59，95%CI 0.41~0.84，P=0.004）。ESC 2024大会上公布了10年随访结果，旨在评估CCTA对疑似心绞痛的稳定胸痛患者长期管理和长期预后的影响。
Scott Heart Trial入选时两组患者的平均年龄均为57岁，CCTA组和常规策略组的平均10年心血管风险分别为15%和14%。10年随访时两组的冠心病死亡或非致死性心肌梗死事件率分别为6.6%和8.2%（HR=0.79，95%CI 0.63~0.99，P=0.042），其中主要获益来自非致死性心肌梗死，两组分别为4.3%和6.0%（HR=0.72，95% CI 0.55~0.94，P=0.017）。而冠心病死亡和全因死亡率两组均无显著差异，亚组分析显示65岁以上比65岁以下、女性比男性、糖尿病比非糖尿病人群的获益更显著，尤其是低风险女性人群的获益更显著。研究者认为尽管女性患者CCTA检查多为正常，但更多患者在CCTA后修订了危险分层级别或矫正了诊断，提示CCTA指导下决策组的获益可能与提高了心血管风险评估准确性，同时修订了更适当的治疗方案，其中作为一级预防的阿司亚林和他汀类药物的使用率逐年增加且CCTA组高于常规组。10年随访中也发现，两组的有创冠状动脉造影和血运重建率无显著差异。
基于上述结果，研究者得出结论：CCTA指导下的诊疗策略有助于改善疑似心绞痛的稳定型胸痛患者的长期管理，显著降低了十年内冠心病致死或非致死性心肌梗死的发生率，上述获益主要来自低风险人群。
向定成教授团队解读重要信息
①对于疑似心绞痛的稳定型胸痛患者，如果常规心血管风险评估未来十年属于低危人群，CCTA指导下的临床决策有助于制定精准的个性化预防措施，从而降低未来十年的冠心病死亡或非致死性心肌梗死发生率。②更年期及绝经后早期女性常常是胸痛症状的高发人群，可能从CCTA指导下的临床决策中获益更大。
专家简介
向定成 教授
解放军南部战区总医院心血管内科首席专家、博士导师，胸痛中心医疗总监，中央军委保健委员会会诊专家、国家冠心病介入技术质控专家、中国医师协会胸痛专委会副主任委员、国家胸痛中心专家委员会执行副主席兼执行委员会主任委员、广东省胸痛中心协会理事长、广东省医学会心血管病学分会副主任委员等职务。