航天中心医院心脏医学部 何长健 丁春华
编者按：欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）期间，加拿大温哥华综合医院Jason Guy Andrade教授重磅公布CIRCA-Progress研究，研究发现，射频消融和冷冻消融在房性心律失常的复发率、房颤负荷等终点上无显著差异，但冷冻消融患者进展为永久性房颤的风险显著升高，本刊特邀航天中心医院丁春华教授深入解读。
心房颤动（简称房颤）作为一种慢性进展性疾病，是临床上最常见的快速型心律失常。临床上常将房颤按症状持续发作时间分为阵发性房颤（发作<7天）、持续性房颤（发作>7天）以及永久性房颤（放弃恢复或维持窦性心律），它们分别代表了疾病的不同阶段。
阵发性房颤的发病机制主要与肺静脉及肺静脉外的心房触发活动相关，而持续性/永久性房颤不仅与触发活动相关，心房纤维化导致的心房基质重构起着更加主要的作用。随着房颤的进展，房颤发作频率明显增加，发作时间越来越长，卒中与心力衰竭的发生风险也会相应增加。近年来，越来越多研究表明，接受节律控制（包括抗心律失常药物及导管消融）可以大大延缓房颤患者的房颤进展，打破自然病程，减少并发症发生风险。
ATTEST研究表明，射频消融较抗心律失常药物显著延缓疾病进展（HR：3.87，P=0.0727）。此外，多项试验也表明冷冻消融较抗心律失常药物可以减少心律失常复发，更大程度地改善生活质量。然而，冷冻消融与射频消融在降低房颤进展方面的研究仍然有限。
CIRCA-Progress研究是一项多中心、开放标签、由研究者发起的随机对照试验，该研究由加拿大8个医学中心参与。自2014年9月至2017年7月期间，共招募了346名年龄>18岁、患有症状性阵发性房颤、至少一种抗心律失常药物耐药且进行初始经导管消融的患者。所有患者按 1:1:1 的比例随机分配至：（1)由组织接触力(CF-RF)引导的标准射频消融；（2)2分钟的冷冻消融持续时间（CRYO-2）；（3)标准4分钟冷冻消融持续时间(CRYO-4)。所有疗效和安全性结果均由临床终点裁定委员会独立裁定，对治疗分配不知情。
研究的主要终点事件是发生持续性房性快速性心律失常的时间，定义为首次发生持续7天或更长时间的连续性房性快速性心律失常发作。导管消融后91天和最终研究随访期间的所有结果均由植入式心脏监测仪记录。其他结果包括心律失常负荷（以房颤时间百分比表示）；如果房性快速心律失常持续30秒或更长，则视为心律失常发作。
最终纳入的346名患者平均年龄为59±10岁，67%的参与者为男性。各组之间的基线特征非常平衡。基线时HATCH评分中位数为0 (IQR 0-1)，组间无差异。
研究结果显示，相比CF-RF组，CRYO-4及CRYO-2组患者进展为永久性房颤的风险显著升高，HR分别为17.73（P=0.003）和11.06（P=0.027）（图1）。当将CRYO组合并后与CF-RF 进行比较时风险仍增加，HR为13.82（P=0.005）。
图1. 消融术后进展为持续性房性心动过速
与CF-RF组相比，CRYO-4组（HR 1.02，P=0.9)及CRYO-2组（HR 1.22，P=24）患者的房性快速性心律失常发作风险相当（图2），三组间发生率没有显着差异（P=0.65）；房颤负荷降低程度也相当（房颤负荷分别降低99.5%、99.9%，99.1%），组间没有显着差异（CF-RF与CRYO-4，P=0.99；CF-RF与CRYO-2，P=0.94；CRYO-4与CRYO-2，P=0.54）（图3）。
图2. 房性快速心律失常复发
图3. 房颤负荷
点 评
肺静脉隔离（PVI）是房颤患者导管消融的基石。近年来，冷冻球囊消融在世界范围内得到了广泛应用，其单独PVI均取得了满意的疗效。前期多项研究表明，冷冻消融对于房颤节律控制的效果不劣于射频消融。
CIRCA-Progress研究无疑具有重大意义，它不仅进一步肯定了导管消融对于房颤患者节律控制的有效性及安全性，更为多年来的“冰与火”之争带来了新发现：冷冻球囊消融和接触力引导的射频消融在预防房颤复发以及降低房颤负荷方面同样有效；然而，与冷冻球囊消融相比，射频消融后观察到的心房颤动进展的频率较低。
该研究也为房颤导管消融后的复发终点提出了新的启示。当前的房颤复发定义为随访期间持续30秒或更长时间的任何房性快速心律失常（心房颤动、心房扑动或房性心动过速）。该定义仍被视为房颤复发的“黄金标准”，以此为标准可能会在临床实践中低估房颤的复发。此外，据此定义得出的房颤复发与否的二元结果可能会消减导管消融取得的房颤负荷及房颤进展显著降低所带来的益处。CIRCA-Progress研究中，所有患者均植入了心脏监测仪记录，使得研究结果更加全面与客观。
在具有相当的房颤复发率以及房颤负荷降低率的前提下，为何射频消融较冷冻消融更能延缓房颤的进展呢？可能的原因之一是由于消融能量的不同，导致病变形成的病理生理不同，从而对疾病进展带来的影响不同。未来也需要更多的研究进一步确定不同消融能量所带来的差异，包括当下被寄予厚望的脉冲场消融。关于房颤进展的危险因素与其发病机制的系统性和潜在联系需要进一步被揭示，这不仅是为了预防房颤进展，更是为了制定有效的治疗策略。