编者按：时隔7年，《中国血脂管理指南（2023年版）》（以下称“新指南”）横空出世。较之《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》（以下称“2016版指南”），新指南涵盖了从儿童到老年的全生命周期的血脂管理建议，全面且详细。为方便广大临床工作者更好的理解指南，本文特梳理更新要点。
1、血脂异常率增加但治疗率和达标率较低
新指南首先对我国血脂异常流行特征进行了说明。近几十年来，中国人群包括儿童和青少年，血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加最为明显。血脂异常是引起动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的重要危险因素。提高公众或ASCVD患者对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率则是ASCVD一级预防、二级预防的核心策略。但目前ASCVD超（极）高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。
2、血脂与脂蛋白
在血脂与脂蛋白章节中，新指南与2016版指南均介绍了乳糜微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白以及脂蛋白(a)，新指南将富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）替换了非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）。TRL及其残粒与ASCVD风险相关。在使用他汀类药物治疗的人群中，TRL仍是除LDL-C以外的脂质相关心血管剩余风险的因素之一，特别是部分特殊人群如糖尿病患者等。
3、血脂检测项目
血脂监测项目中，新指南相比于2016版指南，新增了非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）以及小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）与脂蛋白颗粒及亚组分。非HDL-C是降脂治疗的次要干预靶点，由总胆固醇减去高密度脂蛋白获得。国际上部分血脂指南建议将非HDL-C作为ASCVD一级预防和二级预防的首要目标。小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）是LDL-C中体积小密度大的亚组成成份，其测定有助于ASCVD风险评估及相关疾病严重程度的判断。
4、动脉粥样硬化性心血管疾病总体风险评估
新指南在2016版指南基础上，对ASCVD风险评估流程进行了更新：（1）按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；（2）在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超（极）高危的危险分层；（3）在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（CKD）3~4期作为直接列为高危的三种情况之一。ASCVD总体风险评估流程如图1所示。已诊断ASCVD的人群中，发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件，且合并≥2个高危险因素者列为超高危人群，其他ASCVD患者列为极高危人群。
图1. 中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图
考虑到临床实践中各种复杂的情况，新指南列出了ASCVD风险增强因素（表2），在患者合并多个风险增强因素时更倾向按高危处理。
5、血脂合适水平的参考标准
LDL-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危的人群，因非HDL-C和Lp(a)在临床实践中的应用不断增加，其合适水平参考值也列于其中（表3）。在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。
6、血脂异常分类
原发性高脂血症中，家族性高胆固醇血症（FH）属于单基因、常染色体遗传性胆固醇代谢异常，新指南中明确了≥90%的FH患者为LDLR致病性突变所致，其次为ApoB致病性突变，后者在中国FH患者中比例较高。
继发性高脂血症中，除了既往的致病因素外，新指南强调了摄取富含饱和脂肪酸和胆固醇的饮食可引起胆固醇水平升高，酒精过量也可导致高TG血症。
7、血脂筛查
新指南中提出了4项提高血脂异常的检出率和知晓率的主要策略：①提高大众对血脂定期检测重要性的认识；②增加常规医疗服务中为就诊者提供的血脂检测机会；③鼓励健康体检服务将血脂检测作为常规检查项目；④将儿童和青少年血脂检测列入小学、初中和高中入学体检的常规项目。
新指南对各类人群的血脂筛查频率和检测指标进行了以下分类：
①＜40岁成年人每2~5年进行1次血脂检测（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40岁成年人每年至少应进行1次；
②ASCVD高危人群（参见ASCVD总体风险评估部分）应根据个体化防治的需求进行血脂检测；
③在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括1次Lp(a)的检测；
④血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目；
⑤FH先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加FH的早期检出率。
8、血脂异常治疗原则
8.1、血脂干预靶点及管理
临床上，需要综合血脂基础、流行病学、遗传学和临床干预等研究证据，新指南提出血脂管理的首要干预靶点、次要干预靶点及管理建议（表4）。
表4 血脂干预靶点及管理建议
新指南同样肯定了LDL-C作为首要降脂靶点，非HDL-C作为次要靶点。新增了ApoB、TG、Lp(a)、HDL-C作为其他降脂干预及管理指标。
8.2、血脂干预靶点目标值
基于大规模临床研究的结果，为了有效降低ASCVD风险，提出了不同风险等级个体LDL-C和非HDL-C的目标值（表5）。
表5 降脂靶点的目标值
多项研究结果一致显示LDL-C降幅越大、持续时间越长，ASCVD风险下降越多。新指南同时指出，在确定LDL-C治疗目标时，应考虑降脂的成本效益。一是治疗后LDL-C的绝对下降值，二是治疗对象的基线风险。根据患者不同的基线ASCVD风险制定不同的LDL-C目标，即基线风险越高，LDL-C目标值则应越低。
8.3、降脂达标的策略
降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大，主要是限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。
当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，考虑到我国人群对他汀类药物剂量的耐受性，新指南推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。对于他汀类药物不耐受者可使用天然降脂药血脂康作为起始降脂治疗。当他汀类药物或血脂康不能使LDL-C达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。对于超高危患者，当基线LDL-C较高（未使用他汀类药物患者，LDL-C≥4.9 mmol/L；或服用他汀类药物患者，LDL-C≥2.6 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合PCSK9抑制剂，以保证患者LDL-C早期快速达标。
8.4、其他血脂指标的干预
基于TG升高与ASCVD风险增加有关，新指南提出对高TG的管理建议，见表6。
表6 高TG的管理
8.5、治疗过程的监测
较之2016版指南，新指南调整了药物治疗人群的检测频率。首次服用降脂药物者，应在用药4~6周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶（CK）。如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每3~6个月复查1次。如治疗1~3个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同作用机制的降脂药物。每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗4~6周内复查。
9、降脂药物治疗
9.1、主要降胆固醇药物
新指南对他汀类药物的临床应用的多种情况进行了丰富说明。他汀类药物治疗的临床益处主要来自于LDL-C水平的降低。需要首先进行个体ASCVD总体风险的评估并确定治疗目标，鼓励患者参与ASCVD风险管理决策，为患者选择预计可使LDL-C达标的他汀类药物治疗方案。如在应用中等强度他汀类药物基础上仍不达标，则考虑联合治疗[联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂]。同时，需要强调在决定他汀类药物种类和剂量时还应综合考虑患者的临床状况、合并用药、药物耐受性及药物成本等因素。新指南增加了对他汀类药物不耐受的定义和满足条件：（1）临床表现：主观症状和（或）客观血液检查不正常；（2）不能耐受≥2种他汀类药物，其中一种他汀类药物的使用剂量为最小剂量；（3）存在因果关系；（4）排除其他原因。
除了胆固醇与普罗布考外，新指南在主要降胆固醇药物章节中，新增了PCSK9抑制剂，并用较大篇幅进行了详细的说明。已上市的PCSK9抑制剂主要有PCSK9单抗，而PCSK9小干扰RNA，即Inclisiran，在欧美已批准上市。目前获批上市的有2种全人源单抗，分别是依洛尤单抗（evolocumab）和阿利西尤单抗（alirocumab）。研究证实依洛尤单抗和阿利西尤单抗可显著降低平均LDL-C水平达50%~70%。Inclisiran对LDL-C的降幅与PCSK9单抗相当而作用更持久，注射一剂疗效可维持半年，属超长效PCSK9抑制剂。
9.2、主要降甘油三酯药物
与2016版指南相比，新指南将高纯度鱼油制剂更新为高纯度ω-3脂肪酸。ω-3脂肪酸乙酯化制剂（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE），均被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于严重高TG血症（≥5.6 mmol/L）成人患者。
9.3、新型降脂药物
近年来有多种新型降脂药物在国外先后获批或拟获批于临床使用，分别是三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶抑制剂Bempedoic acid、血管生成素样蛋白3抑制剂Evinacumab、载脂蛋白C3（ApoC3）抑制剂Volanesorsen、降低脂蛋白(a)新药Pelacarsen与SLN360，上述药物均未在我国上市（表7）。
表7 新型降脂药物
9.4、降脂药物的联合应用
降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势，较之2016版指南，新指南增加了针对不同适用情况的联合策略（表8），同时分为降低ASCVD风险的降脂药物联合应用与严重高甘油三酯血症的降脂药物联合应用。
表8 降脂药物的联合应用
11、特定人群的血脂管理
新指南在进行人群ASCVD风险评估时，将有无高血压特别列出，特别强调对高血压患者血脂管理的重要性。
新指南对于糖尿病患者推荐采用LDL-C和非HDL-C同时作为降脂目标，并对不同风险人群进行了血脂目标值推荐（表9）。新指南建议糖尿病高危患者选择他汀类药物作为基础降脂治疗，如果LDL-C不达标，需联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂；如果LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标，考虑联合高纯度IPE、ω-3脂肪酸或贝特类药物。
表9 糖尿病患者血脂目标值推荐
对于慢性肾脏疾病（CKD）患者、脑卒中患者，新指南均更新了降脂治疗建议。（表10、11）
表10 CKD3~5期患者降脂治疗
表11 脑卒中患者降脂治疗
相比2016版指南，新指南将对于高龄老年人（≥80岁）的指导意见更新为75岁及以上老年人。因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的RCT，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不作特别推荐（表12）。
表12 ≥75岁老年人降脂方案选择
新指南增加了妊娠人群、儿童及青少年两类特殊人群。对于妊娠的血脂管理重点是筛查，药物选择非常有限。对于妊娠合并ACS患者可考虑使用胆酸螯合剂，家族性高胆固醇血症合并ASCVD可考虑使用LA治疗。对于严重高TG血症（＞5.6 mmol/L）患者可考虑使用高纯度ω-3脂肪酸。严重高TG，可谨慎使用贝特类药物。对合并胰腺炎患者可考虑LA治疗。妊娠伴ASCVD高危或极高危特征，如FH或既往发生急性冠状动脉事件的患者，可在多学科协商、充分评估利弊的基础上谨慎选择他汀类药物。
新指南提出了我国儿童及青少年血脂筛查及血脂异常定义标准（表13）。对于儿童血脂异常，生活方式包括运动和饮食是血脂异常治疗的基础，药物治疗可参考相关共识。对下列情况的儿童及青少年建议进行血脂筛查：
①一级或二级亲属中女性＜65岁或男性＜55岁有心肌梗死、心绞痛、脑卒中、CABG、支架置入、血管成形术、猝死。
②父母TC≥6.2 mmol/L或有已知的脂质异常病史。
③有皮肤黄瘤或腱黄瘤或脂性角膜弓。
④有糖尿病、高血压、肥胖（2~8岁）或超重（12~16岁）或有吸烟行为；对于怀疑FH的对象应进行血脂异常基因筛查。
表13 我国儿童及青少年血脂异常参考标准
最后，新指南对FH的诊断与治疗也进行了推荐更新，尽早发现和确诊以尽早启动和终身坚持降胆固醇治疗是FH患者预防心血管并发症的根本治疗措施（表14）。
表14 FH诊断与治疗推荐