大连医科大学附属第一医院 刘莹
随着肿瘤诊治水平的不断发展，肿瘤患者的生存期不断延长，心血管疾病（CVD）已成为肿瘤患者的主要死因。肿瘤治疗相关的心血管毒性（CTR-CVT）备受关注，新兴的交叉学科——肿瘤心脏病学正在不断发展壮大。在此，我们特邀大连医科大学附属第一医院刘莹教授回顾年度学科最新进展，向大家梳理总结2022肿瘤心脏病领域大事件。
岁月如梭，蓦然回首，2022年是不平凡的一年，医务工作者不畏艰难、团结协作，共同抵御疫情，为推进健康中国建设贡献出自己的一份力量！期待新的一年春暖花开之时，我们能够相聚一堂，不忘初心、毅勇前行！
肿瘤心脏病学里程碑——《2022 ESC肿瘤心脏病指南》
2022年欧洲心脏病学会年会（ESC 2022）重磅发布《2022 ESC肿瘤心脏病指南》，此次2022版指南是在2016年首部肿瘤心脏病学纲领性文件——《2016 ESC肿瘤治疗与心血管毒性立场声明》基础上，由欧洲心脏病学会（ESC）肿瘤心脏病学协作组联合欧洲血液学协会（EHA）、欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）、国际肿瘤心脏病学会（ICOS）联合发布的肿瘤心脏病首部指南。
本指南的目的是帮助指导医务人员全程管理肿瘤患者，对CTR-CVT的定义、诊断、治疗和预防以及由肿瘤直接或间接引起的心血管疾病的管理提供指导。本指南亮点在于首次提出CTRL-CVT的定义，并提供了基于基线心血管毒性风险评估（图1）和肿瘤治疗期间心血管监测的个体化管理的新方案，决策取决于肿瘤治疗疗效的风险/获益平衡以及CTRL-CVT的严重程度和影响。指南同时为完成心脏毒性治疗后短期发生CTRL-CVT的患者提供指导，并指出既往肿瘤治疗的长期心血管并发症的诊断和管理纳入肿瘤幸存者的总体生存策略，提出了长期高风险患者的监测建议。
图1 基线心血管毒性风险评估
《恶性肿瘤患者冠心病预防与管理中国专家共识》发布
肿瘤合并冠心病患者的数量庞大，冠心病逐渐成为威胁肿瘤患者生命健康的重要疾病。鉴于肿瘤患者中冠心病预防和管理的重要性和复杂性——《恶性肿瘤患者冠心病预防与管理中国专家共识》重磅出炉。该共识从流行病学、发病机制、临床特征、防治策略等方面进行了详尽阐述，以期优化临床防治策略，改善肿瘤合并冠心病患者的预后（图2）。
肿瘤患者中冠心病治疗的核心推荐包括：1）肿瘤患者的冠心病治疗策略与普通人群相似，但存在一些特殊性和挑战性，规范的冠心病二级预防是缓解症状、改善预后的基石；2）合并急性冠脉综合征或稳定性心绞痛（在最优药物治疗后仍有缺血症状或有大范围心肌缺血证据）的肿瘤患者，需权衡肿瘤相关因素和临床情况选择个体化的侵入性治疗策略；3）对拟行外科手术的高危冠心病患者，要权衡肿瘤及冠心病危险程度从而决定肿瘤切除手术或冠状动脉血运重建的先后次序，由肿瘤心脏病学团队制定个体化治疗策略；4）对有双联抗血小板治疗（DAPT）指征的肿瘤患者，推荐使用阿司匹林联合氯吡格雷，具体服用疗程需根据出血、缺血风险及介入治疗方式决定；5）对拟接受限期外科手术或化疗的患者，推荐使用最新一代药物洗脱支架，DAPT治疗4周后可行外科手术或化疗；6）应综合考虑出血与血栓风险后再确定PCI术后患者行肿瘤外科手术的时机，酌情在单用阿司匹林或血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂桥接的条件下进行外科手术。
肿瘤患者中冠心病预防的核心推荐：1）在进行肿瘤相关治疗前，肿瘤心脏病医师团队应全面评估患者的冠心病危险因素合并情况；2）对冠心病风险高危的肿瘤患者，推荐在肿瘤心脏病医师团队指导下选择低心脏毒性的替代方案；3）放射治疗诱发的冠心病有明确的剂量相关性，应通过改进治疗方案、使用新技术等措施来减少辐射剂量。
图2 肿瘤患者行冠心病筛查的流程图
2022 AHA肿瘤心脏病学药物相互作用的科学共识
肿瘤心脏病学领域中，不容忽视的问题是——心血管药物及肿瘤药物间是否存在相互作用，导致药物疗效发生改变，从而影响患者预后。具体而言，肿瘤药物具有：1）药理作用机制复杂；2）药物治疗窗较窄；3）药物治疗心血管与肿瘤疾病存在固有风险等特点，这使得治疗肿瘤相关心血管疾病变得更为困难。2022年3月由美国心脏协会最新发表在Circulation杂志上的《肿瘤心脏病学药物相互作用的科学共识》填补了该领域的空白，该共识以期通过观察心血管和肿瘤药物治疗时发生的常见疾病，讨论具有心血管疾病的肿瘤患者如何避免药物相互作用的注意事项，为临床医生普及常见药效学和药代动力学药物相互作用概念（图3）。
具体临床应用包括：1）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）（如达沙替尼、依鲁替尼、伊马替尼）依赖于酸性环境吸收，临床医生应评估是否需要继续进行抑酸治疗或选择在基本环境中不受影响的TKI；2）静脉注射常规和脂质体类蒽环类药物、环磷酰胺、紫杉烷类、阿糖胞苷和TKI，都可以诱导p-糖蛋白。临床医生应了解作为p-糖蛋白底物的心血管药物，并避免使用，监测疗效，或在可能的情况下评估其疗效水平（如地高辛）；3）在许多情况下，可能需要减少剂量或使用替代疗法，审查药物是否存在潜在的药物相互作用至关重要；4）在肿瘤人群中使用的支持疗法也可能与心血管及肿瘤药物存在不良反应，需要加以考虑；5）药剂师经专门培训后用于解决药效学和药代动力学的相互作用，特别是识别临床相关的疾病，并向临床医生推荐剂量调整或提供替代疗法，以确保安全有效地使用药物。
图3 肿瘤心脏病学的药代动力学和药物相互作用药效学
原创研究——揭示应用蒽环类药物的血液系统肿瘤患者心血管事件及影响因素
随着肿瘤心脏病学的发展，肿瘤患者特别是血液系统肿瘤患者越来越受到关注。为探索真实世界中应用蒽环类药物（AC）的血液系统肿瘤患者心血管事件的发生情况及影响因素，回顾性入选2018年1月1日~2021年7月31日于大连医科大学附属第一医院住院的所有应用过AC的淋巴瘤、白血病患者共408例。依据患者是否发生心血管事件将其分为心血管事件组（74例）和非心血管事件组（334例）。主要终点事件是患者在应用AC后出现的心血管事件（包括心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死等）；次要终点事件是全因死亡、心源性死亡、因心血管事件停止化疗。
心血管事件组中心力衰竭45例（38例为射血分数保留型心力衰竭）、心律失常30例、急性心肌梗死4例、心肌炎/心包炎2例。多因素Logistic回归分析结果显示高血压病程≥10年（OR=2.328，95%CI：1.055~5.134，P=0.036）、年龄（OR=1.024，95%CI：1.003~1.045，P=0.027）是发生心血管事件的独立危险因素。Kaplan-Meier生存分析结果显示心血管事件组的全因死亡率高于非心血管事件组（47.3% vs 26.6%，P=0.001）（图4）。心血管事件组中有9例（12.2%）因心血管事件停止化疗，7例（9.5%）因心血管事件死亡。
尽管淋巴瘤、白血病患者应用AC后发生的心血管事件以心力衰竭为主，但心律失常等事件亦不少见；出现心血管事件可增加患者全因死亡风险；年龄、长期高血压是淋巴瘤、白血病患者应用AC后出现心血管事件的独立危险因素。
图4 应用蒽环类药物后发生心血管事件与否的血液系统肿瘤患者的Kaplan-Meier生存曲线
未来展望
肿瘤心脏病学的蓬勃发展离不开多学科协作诊疗模式（MDT）的紧密协作，MDT涉及肿瘤内科及外科、放疗科、心血管内科及外科、影像科、检验科、介入治疗科等多个学科，良好的多学科协作有助于学科的发展壮大，切实有效地为患者解决临床问题。
2022年，中华医学会心血管病学分会联合中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织国内数十位心血管病学、肿瘤学及相关学科专家，共同起草了《肿瘤患者心肌损伤防治与管理中国专家共识》及《心脏生物标志物用于肿瘤治疗相关心血管毒性的筛查和管理中国专家共识》，将于2023年发布。作为我国专家自行编撰的肿瘤心脏病学综合诊疗规范性文件，该共识有望为国内同道的临床实践体供重要参考，十分值得期待。
未来，肿瘤心脏病学领域将更多关注在人工智能等交叉学科领域中的探索，由衷希望肿瘤心脏病学在各位同道的支持鼓励下越来越好，让我们不忘初心、砥砺前行！
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专家简介
刘莹教授
医学博士、博士生导师、主任医师、教授；大连医科大学附属第一医院心力衰竭与结构性心脏病科主任。致力于心力衰竭、心肌病及肿瘤心脏病学等心血管疾病的基础与临床研究；曾于美国Cleveland Clinic及瑞典Lund University博士后工作。主持国家自然科学基金2项；参与国家自然科学基金重点项目2项；主持省自然科学基金1项；曾在《BBA-Molecular Basis of Disease》《ESC Heart Failure》《European Heart Journal》《JACC: Cardio-oncoloy》等中英文期刊发表相关学术论文100余篇。主编《规范化抗凝门诊实用手册》；副主编《肿瘤心脏病治疗手册》；编译《临床肿瘤心脏病学》；执笔并参与《肿瘤治疗相关心血管毒性防治指南》等多部指南与专家共识的撰写；参编书籍10部。并获得辽宁省科技进步一等奖、二等奖等8项。目前担任中华医学会心血管病专委会心力衰竭学组委员；中国医师协会心力衰竭专业委员会委员；转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）全国专家学组秘书长；中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专家委员会委员；中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会常委；国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会委员；中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会委员；中国老年医学学会肿瘤心脏病学专业委员会常委；中国医药教育协会重症医学专业委员会常务委员；海峡两岸医药卫生交流协会心血管专委会委员；辽宁省医师协会心血管内科医师分会心力衰竭专业委员会委员；辽宁省细胞生物学会心力衰竭专业委员会副主委；大连医师协会心力衰竭专业委员会副主委。
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