REDUCE LAP-HF–经导管心房间分流装置治疗心力衰竭：来自REDUCE LAP-HF I 随机对照临床试验的结果

 

    既往有关经导管心房间分流装置（IASD）的非随机、非盲态研究显示，其可降低射血分数保留（EF≥40％）的心力衰竭（HF）患者运动期间的肺毛细血管楔压（PCWP），改善生活质量、增加运动耐力。本届AHA年会上发布的REDUCE LAP-HF I研究则通过随机、盲态、空白对照临床试验评估了IASD对于EF≥40%的HF患者之有效性。

 

    研究者美国西北大学的Sanjiv J Shah等共计入选94例EF≥40%的HF患者，行详细的非侵入性及侵入性筛查以1:1的比例将其随机分为IASD组和对照组。所有受试患者均在基线运动期间行右心导管（RHC）检查，然后若其符合入选标准（运动期间PCWP≥25 mm Hg，PCWP-RA压力梯度≥5 mm Hg）则对其随机化分组。研究期间，患者及HF心脏病专家对于治疗分配情况并不知情。随机化分组后，所有患者通过股静脉途径行心内超声检查，但仅干预组应用IASD。于随机化后1个月时重复进行运动RHC检查。研究的主要有效性终点是与基线相比干预1个月时运动期间PCWP的变化，主要安全性终点是干预1个月时主要不良心脏、脑血管及肾脏事件（MACCRE）。采用预先设定的混合重复测量模型ANCOVA在纳入所有运动阶段的数据后对两组间运动期间的PCWP进行比较。血流动力学数据由独立的核心实验室在盲态的情况下进行分析。

 

    结果发现，共计44例HF患者符合入选/排除标准，被以1:1的比例随机分配至IASD组和对照组。受试患者的平均年龄为（70±9）岁，女性占50%。干预1个月时，IASD可降低运动期间的PCWP（P=0.028）。但是，与对照组相比，干预组的最大PCWP降幅并无显著差异[（3.5±6.4)mm Hg vs.（0.5±5.0）mm Hg，P=0.14]。进一步分析显示，与对照组相比，干预组患者的次要终点（如校正工作负荷后的PCWP变化及运动时间）均更好，但是，上述差异未达显著统计学意义。此外，两组患者的围术期及干预1个月时MACCRE发生率并无显著差异。

 

    综上可见，对于EF≥40%的HF患者，IASD治疗有助于降低运动期间的PCWP。

 

    TNT-POAF–临时神经毒素治疗预防术后心房颤动

 

    术后心房颤动（POAF）是心脏手术后的常见并发症，发生率约为27%~40%，可增加术后卒中风险、住院时间及死亡率。既往研究显示，自主神经失衡参与了POAF的发病，但是，针对上述失衡的预测策略较少。有小规模随机临床研究显示，心外膜肉毒毒素注射有望成为一种较具前景的POAF预防策略；但缺乏更大规模的证据支持。TNT-POAF这项前瞻性、双盲、随机对照临床试验旨在确定心外膜肉毒毒素注射是否能够安全有效预防心脏术后POAF的发生。研究假设，心外膜脂肪垫注射肉毒毒素可在不增加不良事件的情况下减少心脏术后POAF。

 

    研究者杜克大学医学中心的Nathan H Waldron等入选能提供知情同意书的行冠状动脉旁路移植术（CABG）、瓣膜手术或CABG+瓣膜手术的患者，以1:1的比例将其随机分为干预组及对照组，分别采用肉毒毒素250单位及生理盐水5 ml在5个心外膜脂肪垫处进行注射；参与医生及研究人员对治疗分组情况并不知情。研究期间，对所有受试患者行动态心电图监测直至其出院。研究的主要终点是发生POAF的时间，次要终点包括AF负担、住院时间及不良事件，采用Cox比例风险模型行意向治疗分析对两组患者的主要终点进行对比分析。

 

    研究共计入选130例患者并完成了对所有患者的院内随访。有关POAF发生率、发生时间、负担以及住院时间及不良事件等研究终点的相关分析结果已在2017 AHA科学年会上发表。这些结果有助于确定心外膜脂肪垫肉毒毒素注射是否是降低POAF这一常见且成本负担较高的心脏手术并发症风险的安全有效且成功的方法。

 

    PROPEL–在有或无监督下运动的情况下粒细胞巨噬细胞集落刺激因子对外周动脉疾病患者行走能力的改善作用

 

    目前，尚不清楚粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）能否改善下肢外周动脉疾病（PAD）的行走能力。此外，鉴于运动诱导的缺血会促进祖细胞的释放并促进祖细胞向局部缺血部位归巢，故步行锻炼可增强GM-CSF对PAD患者行走能力的影响。AHA 2017年会上发布的PROPEL研究假设“与安慰剂相比，GM-CSF及平板运动（EX）均可改善6分钟步行距离；且与单纯EX或GM-CSF相比，GM-CSF与EX联合干预的上述作用更显著”。

 

    研究者美国西北大学的Mary M McDermott等开展的这项2x2析因设计随机临床试验，共计入选210例PAD患者，将其随机分为GM-CSF+EX组（组1）、GM-CSF+注意力控制组（组2）、安慰剂+EX组（组3）及安慰剂+注意力控制组（组4），随访6个月。其中，监督下运动干预持续6个月，GM-CSF干预2周。研究的主要终点是与基线相比，随访12周时6分钟步行距离的变化，次要终点是平板步行时间的变化、生活质量、肱动脉血流介导的血管舒张（FMD）。

 

    结果发现，共计195例受试患者完成了为期12周的随访。受试患者的平均年龄为（67.0+8.6）岁，平均踝肱指数（ABI）为（0.70+0.19），女性、黑人及伴有糖尿病者的比例分别为39%、67%和38%。随访12周或6个月时各组患者的肱动脉FMD及生活质量并无显著差异。

 

    上述结果提示，GM-CSF不论单用还是与监督下的平板运动干预滥用均不能改善PAD患者的行走能力，故不支持采用GM-CSF治疗PAD患者的行走障碍。

 

    表1. 各组患者干预后随访2周、12周及6个月时祖细胞、6分钟步行距离、最大平板运动时间的变化情况

 

    ALLSTAR–同种异体心脏干细胞实现心肌再生研究的6个月结果

 

    CADUCEUS研究显示，冠状动脉内应用自体心肌球源性细胞（CDC）可减小心肌疤痕大小。ALLSTAR（同种异体心脏干细胞实现心肌再生）研究这一随机、安慰剂对照、双盲临床试验则旨在评估同种异体CDC（CAP-1002）对于心肌梗死后左心室功能障碍的安全性及疗效。

 

    研究者Cedars-Sinai心脏研究所的Timothy D Henry等最终共计入选134例心肌梗死（MI）发病4周~12个月内、梗死相关动脉支架置入后TIMI血流3级、射血分数（EF）≤45%、MRI显示左心室梗死大小≥15%的患者，以2:1的比例在双盲情况下将其随机分配至CAP-1002组（n=90）及安慰剂组（n=44）。根据MI的发病时间，将受试患者分为近期MI（发病30~90天内）和慢性MI（发病90~365天）进行分层分析。于基线、6个月及12个月时行对比剂增强MRI检查，并在6个月评估时行预设中期分析。

 

    研究完成6个月随访时的MRI检查且未出现供体特异性抗体（DSA）的115例患者（干预组与安慰剂组分别有74例和41例）进行中期分析。结果发现，两组患者基线时的平均年龄、梗死大小、射血分数均相似，研究期间均未发生主要安全性终点事件。与安慰剂组相比，干预组患者梗死大小的百分比变化相似[（-4.7±7.7）vs.（-4.2±9.2），P=0.93]；但左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积、生物标志物的数据及响应分析结果均提示，CAP-1002干预具有潜在获益。进一步分析显示，近期MI患者、左心室射血分数<40%者以及伴有DSA的患者似乎更能从CAP-1002治疗中获益。该研究的详细亚组分析及12个月随访结果已在2017 AHA科学年会上发布。

 

    总的来说，ALLSTAR研究预设的6个月中期分析结果提示，在大面积MI患者的梗死相关动脉内单次冠状动脉内应用同种异体CDS并不能减小疤痕大小，但有改善左心室舒张末期容积及NT-proBNP的趋势。此外，与慢性MI患者相比，近期MI患者似乎可从中得到更多获益。