李　浪    广西心血管病研究所　　广西医科大学第一附属医院　

1989年，加拿大Campeau首创经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影，1992年荷兰Kiemenij首创经桡动脉途经行冠心病介入治疗（TRI）。TRI以其损伤小、局部出血并发症少、术后即可拔管及无需卧床24小时等更“微创”、更“人性”的优点而倍受患者和医生的青睐。随着TRI的迅速开展，其在复杂病变中应用的最新进展及其因桡动脉血管路径局限性带来的问题与挑战确实值得关注。

TRI的挑战更多表现在分叉病变、CTO病变及AMI等复杂病变的介入治疗。

1. TRI在分叉病变中的应用

从血管径路的角度看，经股动脉途经的冠心病介入治疗（TFI）与 TRI治疗分叉病变的差别在于指引导管的选择及其对治疗策略的影响。当选择双支架策略时，6F大腔指引导管可完成Balloon Crush、Mini Crush、DK Crush、 Reverse Crush等Step Crush及Culotte等双支架技术。应用7F大腔指引导管可完成V支架、kissing stent和经典Crush技术。鉴于目前临床研究多证实单支架策略的分支远期疗效优于双支架策略（MACE显著降低），并且根据大多数患者桡动脉可接受7F大腔指引导管的事实，TRI治疗分叉病变（包括左主干前分叉复杂病变）在绝大多数患者中是可行及安全的。

2. TRI在CTO病变中的应用

CTO介入治疗要求整个PCI系统强有力的支撑。值得关注的是，近年来专门开发了针对经桡动脉途经设计的特殊指引导管如Ikari-L、Kimny　Runway、Fajadet JF、MUTA、Radial Runway等，具有更好克服头臂干弯曲、在对侧主动脉壁可获得更强的主动与被动支持力的特点，较传统的Judkins及XB、EBU导管支持力更强，为经桡动脉途经治疗CTO提供了有力保障。近年来发展起来的几乎全部CTO技术，除了逆行导丝技术外，如“5 in 6”、Anchor技术、微导管技术、对侧造影技术等均可在桡动脉平台上完成。但也有学者报道经桡动脉途经行CTO治疗医生与患者的放射线照射时间、造影剂用量明显增加。因此，术前应充分评估TRI在特殊患者中的可行性及风险。

3. TRI在AMI急诊PCI的应用

Saito在2003年TCT公布了TEMPURA研究，证实TRI与TFI相比，在AMI急诊PCI的安全性、有效性及出血并发症等方面无显著差异。Stone GW等的ACUITY研究（多中心）证实，在联合应用肝素与GP IIb/IIIa受体拮抗剂的情况下，选择TRI较TFI的主要出血事件显著降低。尽管EMALD研究提示AMI急诊PCI常规进行远端血栓保护不是必须的，但不可否认的是该研究的纳入标准对结果的影响显而易见。因此，在AMI血栓负荷明显的患者，应用远端血栓保护装置仍有必要。以PercuSurge为代表的远端血栓保护装置需要7F指引导管完成，而第二代装置可在6F大腔指引导管下完成。因此，除非需要8F指引导管支持下完成的血栓切除装置如X-sizer 、Anjiojet等，TRI在AMI急诊PCI中的应用具有其独特的优势（三联抗血小板治疗时减少出血并发症）。台湾吴炯仁医生报道了经桡动脉行PercuSurge远端血栓保护装置保护下的AMI急诊PCI，证实其可行性及安全性。但需要特别强调的是对于争分夺秒的AMI急诊PCI，应首选股动脉途经。

从理论上看，TRI的进展几乎“无所不能”，但不可否认的是，由于桡动脉特点，TRI确实存在局限性及特殊问题：(1)桡动脉易痉挛，影响需要长时间的操作如CTO介入等；(2) 桡动脉－锁骨下动脉－头臂干途经迂曲或解剖变异严重时无法完成TRI；(3)尽管TRI出血并发症显著减少，但其特有的血管并发症后果可相当严重且处理棘手，如骨室筋膜综合征、主动脉弓夹层、纵隔血肿及未引起关注的脑栓塞等；上述出血并发症尤多见于皮肤皱褶少和低BMI患者（TRI 血管并发症危险独立预测因子）；(4)桡动脉反复多次穿刺或动脉鞘/桡动脉直径不匹配（>1.3）时，闭塞可能性显著增加；(5) TRI后，尤其重复TRI者，桡动脉内膜增生，管腔缩小，在越来越多地选择动脉桥进行CABG的今天，影响其作为CABG动脉桥的选择及远期桥血管开放的寿命。

值得一提的是，2005年Michael J的研究平息了一度对TRI术前行Allen’s试验（AT）必要性的质疑，证实了AT在预测接受TRI患者手部缺血的准确性：AT异常者，不应接受TRI！

2008年CIT刚公布的最新资料表明，我国TRI已进入一个新的快速发展阶段，面临许多机遇与挑战。根据实际情况，合理选择血管路径的治疗策略包含了许多超越血管路径以外的整体思考。

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