杨杰孚  北京医院

电解质紊乱主要影响心肌动作电位，对心肌应激性及传导性也有影响，严重电解质紊乱激动起源异常、传导异常、心脏停搏、室颤
临床上电解质紊乱引起的的心电图改变及心律失常并不少见，但漏诊比较多，主要原因是大家对这方面的知识缺乏足够的重视及了解。下面将临床上常见的电解质紊乱引起的心电图改变及心律失常做一简要的回顾。

一、 高钾血症
钾是人体最重要的电解质之一，临床上血钾对心电的影响最明显。正常情况下体内98%的钾存在细胞内，细胞外液，即血清钾浓度很低。正常血清钾浓度3.5-5.5mmol/L。

1、心电图改变：

当血钾浓度超过5.5mmol/L时，心电图出现高尖T波、表现为两支对称，基底部狭窄，即所谓“帐篷状T波”，为最具特异性的改变。但并非所有患者均可表现为T波高尖，有报道特征性的T波改变仅22%。
随着血钾浓度的继续增高，可出现QRS波群的振幅降低、均匀增宽、时限延长，甚至呈左束支或右束支传导阻滞图型。
当血钾浓度超过7mmol/L时，可出现P波振幅降低， P波时限延长；当血钾浓度超过8mmol/L时，P波往往消失，即所谓窦室心率。

 此外，严重高钾血症可引起ST段抬高，类似急性心肌缺血，这需与急性心肌梗塞鉴别。

2、心律失常

可出现各种心律失常，以缓慢型为主：常见的有窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦房传导阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞等，严重时可出现心室静止或心室颤动而死亡。

3、处理

 高血钾引起严重心律失常时必须及时处理，否则危及生命。首先是治疗原发病（如急慢性肾功能不全）。减少或去除诱发因素，如转化酶抑制剂可以引起血钾增高，当同时合并保钾利尿剂时容易诱发高钾血症，因此，临床上应当慎将二者联合使用。输液利尿加强钾排泄。输入葡萄糖加胰岛素其目的是将细胞外的钾移入细胞内。对高钾引起的严重心律失常可以输入钙剂对抗心律失常。以上治疗无效或尿毒症引起的高钾透析是最好的治疗方法。

二、低血钾症

1、心电图表现

T波振幅降低，平坦或倒置，u波振幅增高，等于或大于同导联T波振幅；随着低血钾程度的加重，u波可显得异常高大。程度较重的低血钾，可出现ST段下移。

2、心律失常

可以出现各种心律失常，以快速性心律失常为主：常见的有窦性心动过速，窦性过早搏动，室性心动过速，心房颤动、扑动等，严重者可出现尖端扭转型室性心动过速，心室颤动而死亡。

3、处理

治疗上应及时纠正病因，常见原因有三种：摄入不足、丢失过多及分布异常。同时补充钾盐。当顽固性低血钾合并心律失常在充分补充钾盐仍然不能纠正时应注意可能同时合并其它电解质紊乱或酸碱平衡失调，如低镁血症。因此应当同时处理，尤其是补充镁盐往往能起到良好的治疗作用。

三、低镁血症
镁代谢异常以低镁血症常见，而高镁血症比较少。

1、心电图表现

  缺镁早期T波振幅增高，慢性或严重缺镁时P及QRS波群电压降低，PR间期延长，QRS波群增宽，ST段下移，T波切迹、钝挫、低平或倒置。

2、心律失常

可以出现各种心律失常，如房性、室性过早搏动，室性或室上性心动过速、心房颤动，甚至出现室性颤动。

3、处理

首先应纠正引起低血镁病因，常见原因有：摄入减少、营养不良、消化系统疾病吸收不良或排除增加，肾脏疾病及利尿剂的使用导致排泄增加。当出现急性快速性室性心律失常时可以使用5%硫酸镁10ml加入5%GS40-100ml稀释后静脉点滴或门冬氨酸钾镁10ml静脉注射。非快速性心律失常（频发早搏、短阵室速等）可以用门冬氨酸钾镁：1：10稀释后静脉点滴或口服：2-4片，3次/日

四、高钙血症

1、心电图及心律失常表现

钙离子进入心肌细胞主要影响动作电位2相，血清钙超过3mmol/L，即血钙增高。当血钙增高时，2相缩短，而三相不受影响。心电图表现为ST段缩短甚至缺如，QTc间期缩短。严重高钙血症可以合并T波时限延长，高钙血症通常不影响P波和T波的形态，QRS波群时限和PR间期往往无变化。

心律失常包括心动过缓、房室传导阻滞、甚至室颤等。

2、治疗

高钙血症的治疗以治疗原发病为住。高钙血症比较少见，常见原因为甲状旁腺机能亢进、骨髓瘤或骨转移瘤，肾上腺皮质功能亢进等。钙对心肌的影响类似洋地黄作用，增加心肌收缩力，加速心肌复极过程，故在使用洋地黄时不宜同时补钙，以防止室颤而猝死。

五、低血钙症

1、心电图改变

血清钙含量低于1.75mmol/L为血钙过低。低血钙对心肌动作电位的影响是使2相延长，而3相无明显影响，心电图表现为：ST段平坦延长、QTc间期延长、T波形态及方向保持正常，通常T波与u波融合。在单纯性低血钙中，对心率、心律及P波和QRS波群形态、时限多无明显的影响。

2、治疗

首先治疗引起低血钙症的原发疾病：肾衰、肾小管酸中毒、甲状旁腺机能降低，长期腹泻等。对于严重低血钙的患者，可以口服或静脉注射葡萄糖酸钙或绿化钙，在慢性肾功能不全的患者，在纠正低钙的同时应更加重视治疗高钾。

六、电解质紊乱的临床特点

1、大多数情况下非单一电解质紊乱，而是二种或多种电解质紊乱同时存在，如低钾常伴随低镁，高血钾常合并低血钙。

2、常伴有酸碱失衡，如高钾合并酸中毒，低钾合并碱中毒。3、掺杂因素多，如本身疾病（肝肾功能障碍等）。

4、药物的影响，如利尿剂，转化酶抑制剂等

5、个体差异大

因此，在分析电解质紊乱引起的心电图改变及心律失常时必须结合每个人的具体临床情况综合判断及处理。